FICHE MEDICALE CONCERNANT L’ENFANT

 

 

Cette fiche sera conservée par l’assistant maternel.

Ce dernier la conservera à porté de main afin de contacter les proches au plus vite.

Son but est de permettre au médecin contacté d’urgence par l’assistant maternel d’avoir de premiers éléments souvent indispensables concernant l’enfant.

 

En cas de maladie, d’urgence ou d’accident, lequel des deux parents contacter en priorité ?

 

Nom : ……………………………………..

Prénom : …………………………………….

Numéro de portable : ………………………………..

Téléphone travail : ………………………………..

 

Second parent :

 

Nom : ……………………………………..

Prénom : …………………………………….

Numéro de portable : ………………………………..

Téléphone travail : ………………………………..

 

En cas d’indisponibilité des parents et en cas d’urgence, autre personne à contacter :

 

Nom : ……………………………………..

Prénom : …………………………………….

Numéro de portable : ………………………………..

Téléphone travail : ………………………………..

 

 

Le médecin à contacter :

 

Nom : ……………………………………..

Prénom : …………………………………….

Téléphone : ………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………

 

En cas d’indisponibilité du médecin traitant, second médecin à contacter :

 

Nom : ……………………………………..

Prénom : …………………………………….

Téléphone : ………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………

 

L’assistant maternel devra s’en tenir aux médecins mentionnés par les parents.

 

 

 

L’enfant :

 

Nom : …………………………………..

Prénom : ………………………………….

Date de naissance : ………………………………

 

Allergies : ……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

 

Médicaments interdits : …………………………………………………………………………

 

Groupe sanguin : ……………………………….

 

Antécédents chirurgicaux : ………………………...……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

 

Maladies graves : ……………………………………………………………………………….

 

Antécédents familiaux : ………………………………………………………………………...

 

Autres renseignements : ………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

Vaccinations

 

B.C.G : ……………………………………

Résultats post-vaccinal : ……………………………………

 

D.T. Polio, Coqueluche :

- 1^ère injection : …………………………………………..

- 2^ème injection : ………………………………………….

- 3^ème injection : ………………………………………….

 

Hépatite B : ………………………

 

Méningite : …………………………….

 

R.O.R : …………………………………

 

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE D’URGENCE

 

 

 

En imaginant que les parents soient injoignables ou dans l’impossibilité de se rendre à temps au chevet de leur enfant :

 

Les parents :

 

Monsieur et madame : …………………………………………………………………………..

 

Adresse : ……………………………………………………………………………………..

 

Numéro de Sécurité Sociale : ………………………………………..

 

 

 

L’enfant :

 

Nom : ………………………………….

Prénom : ………………………………

 

 

 

L’assistant maternel :

 

Confié à Mr Mme ou Melle : ……………………………

 

Adresse : …………………………………………………………………………………………………...

 

 

« Nous autorisons le médecin à pratiquer une intervention chirurgicale d’urgence avec anesthésie sur notre enfant »

 

Recopier l’autorisation ci-dessous : …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

 

« Nous autorisons le médecin à procéder à une transfusion sanguine pour notre enfant »

 

Recopier l’autorisation ci-dessous : …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

 

 

Fait à ……………………………. Le …………………………….

 

Signatures

(précédées de la mention « lu et approuvé »)

 

 

                                       Du père                                       De la mère